Erst in die Praxis…

Wir haben in unserer Praxis in den letzten 20 Monaten 734 neue Patienten aufgenommen, die zur funktionell-medizinischen Erstkonsultation erschienen und jeweils eine Stunde Kontakt mit dem Arzt hatten, um eine vollständige Anamnese und eventuelle Zusatzuntersuchungen zu erlauben.

Bei 362 Patienten wurde ein Labor veranlasst, andere Patienten brauchten oder wünschten kein Labor (primäre Lifestyle-Ursachen, Schimmelproblematik, anders gelagerte oder anders diagnostizierte Beschwerden, …).

Bei den 362 Patienten wurden 189 Infektionen laborparametrisch bestätigt (serologisch, bei Toxoplasmose außerdem per LTT, da serologisch teilweise massiv unterdiagnostiziert), darunter folgende Infektionen. Auf klassische „Vektor-Infektionen“ wurde im vorherigen Newsletter aufmerksam gemacht. Wir konnten

38 Toxoplasmosen

12 Brucellosen

9 Giardia-Infektionen

7 Borna-Virus Infektionen

5 Yersiniosen

2 Toxocara-Infektionen

und jeweils 1x Coxiella und Echinococcus

nachweisen.

Bei allen Patienten kam es nach der Behandlung zu einer zum Teil bemerkenswerten Verbesserung der Symptomintensität.

Wenn die Beschwerden bleiben…

Chronische Fatigue, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Myalgien, Arthralgien, gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Schlafstörungen und eine verminderte körperliche Belastbarkeit gehören zu den häufigsten, aber zugleich unspezifischsten Beschwerden in der klinischen Praxis. Nicht immer liegt die Ursache dort, wo zunächst gesucht wird. Neben endokrinen, metabolischen, immunologischen und toxikologischen Faktoren können Infektionen und deren Langzeitfolgen eine Rolle spielen.

Neben den klassischen vektorübertragenen Erkrankungen gibt es eine Reihe weniger beachteter Zoonosen und Parasitosen, die differenzialdiagnostisch interessant sind. Dazu gehören unter anderem Toxoplasmose, Bornavirus-Infektion, Brucellose, Giardiasis, Toxocariasis, Q-Fieber, Yersiniose und Echinokokkose.

Toxoplasma gondii – weit verbreitet

Toxoplasma gondii ist ein weltweit verbreiteter intrazellulärer Parasit. Die Infektion erfolgt vor allem durch unzureichend gegartes Fleisch mit Gewebezysten oder durch Aufnahme von Oozysten aus einer mit Katzenkot kontaminierten Umwelt. Eine transplazentare Übertragung ist bei mütterlicher Primärinfektion möglich.

In unserer Praxis ist die überwältigende Mehrheit der konventionellen Antikörper-Testungen bei den von uns mit entsprechender klinischer Fragestellung untersuchten Patienten negativ, während wir im LTT deutlich häufiger fündig werden. Diese Beobachtungen decken sich mit den klinischen Erfahrungen des Kollegen Dr. med. Uwe Auf der Straße. Dieser legte bereits 2017 eine Arbeit mit 27 Falldokumentationen zur von ihm als „chronisch aktive Toxoplasmose“ bezeichneten klinischen Konstellation vor und veröffentlichte 2019 das „Toxoplasmose Handbuch“. Darin beschreibt er ein breites Symptommuster, diagnostische Überlegungen, einen Score-Fragebogen sowie klinische Verläufe unter Therapie. Unter Berücksichtigung spezifischer Prä-Tests sehen auch wir bei kohärent positivem LTT teilweise eine sehr gute Symptomreduktion nach Behandlung. Wir benutzen außerdem konsequent den von Auf der Straße entwickelten Score-Fragebogen.

Neben den klassisch beschriebenen Beschwerden wie Lymphadenopathie, subfebrilen Temperaturen und Myalgien sehen wir bei klinisch vermuteten aktiven Toxoplasmosen oft fixierte Gelenkschmerzen, Fatigue und unerklärliches Schwitzen. Auch zerebrale und okuläre Manifestationen sind möglich. Interessant sind Untersuchungen über mögliche Zusammenhänge latenter Toxoplasma-Infektionen mit Verhalten, Kognition und neuropsychiatrischen Erkrankungen.

Borna Disease Virus – Neurotropismus und die offene neuropsychiatrische Frage

Das Borna Disease Virus (BoDV-1) nimmt eine besondere Stellung ein. Das Virus besitzt einen ausgeprägten Neurotropismus. Das Borna Disease Virus ist historisch besonders eng mit Pferden verbunden. Die Erkrankung ist seit dem 19. Jahrhundert als schwere neurologische Erkrankung bei Pferden bekannt; der Name geht auf die Stadt Borna in Sachsen zurück, wo Ende des 19. Jahrhunderts ein größerer Krankheitsausbruch bei Pferden beschrieben wurde. Typisch ist eine schwere, immunvermittelte Meningoenzephalitis mit neurologischen Symptomen wie Verhaltensänderungen, Ataxie, Bewegungsstörungen, Leerkauen oder Blindheit. Neben Pferden können insbesondere Schafe und Neuweltkameliden erkranken.

Das natürliche Reservoir des Borna-Virus ist die Feldspitzmaus (Crocidura leucodon). Infizierte Spitzmäuse können das Virus unter anderem über Speichel, Urin, Kot und Hautsekrete ausscheiden. Pferde gelten nach heutigem Kenntnisstand als Fehl- beziehungsweise Sackgassenwirte; eine natürliche Übertragung vom Pferd auf den Menschen ist bislang nicht nachgewiesen. Wie die Übertragung auf den Menschen genau erfolgt, ist noch nicht abschließend geklärt; wahrscheinlich spielt der Kontakt mit Ausscheidungen infizierter Spitzmäuse beziehungsweise mit kontaminiertem Material eine Rolle.

Heute zweifelsfrei nachgewiesen ist, dass BoDV-1 beim Menschen eine schwere Enzephalitis verursachen kann. Die Erkrankung beginnt teilweise unspezifisch und entwickelt sich anschließend zu einem schweren neurologischen Krankheitsbild. Bereits in älteren Untersuchungen wurden Bornavirus-reaktive Antikörper sowie teilweise virale Marker bei Patienten mit affektiven Erkrankungen, Depression, bipolarer Erkrankung, Schizophrenie und anderen neuropsychiatrischen Krankheitsbildern beschrieben.

Gleichzeitig gibt es klinische Beobachtungen, die weitere Forschung rechtfertigen: In unserer eigenen Praxis finden wir beispielsweise bei entsprechender klinischer Fragestellung jährlich ungefähr sechs Patienten mit positiven Bornavirus-bezogenen Laborbefunden. Auffallend und als Muster wiederkehrend ist die Tatsache, dass Patienten teilweise spektakuläre klinische Verbesserungen unter einer in älteren Arbeiten beschriebenen Behandlung mit Amantadinsulfat erfahren.

Hierzu liegen mehrere Arbeiten aus der Gruppe um Liv Bode und Dietrich vor. Bode et al. berichteten 1997 in The Lancet über die Anwendung von Amantadin bei einem BDV-positiven Patienten mit bipolarer Depression und beschrieben sowohl klinische als auch virologische Veränderungen. In einer offenen Studie von Dietrich, Bode et al. aus dem Jahr 2000 wurden 25 BDV-positive Patienten mit Major Depression oder bipolarer Depression zusätzlich mit Amantadin behandelt; bei 68 % wurde ein klinisches Ansprechen der depressiven Symptomatik beschrieben. Bode und Ludwig fassten 2003 die damaligen Befunde zu humanen Bornavirus-Infektionen, Diagnostik und Amantadin in einem ausführlichen Review zusammen. Diese Arbeiten sind für die historische Entwicklung der Hypothese einer Bornavirus-assoziierten neuropsychiatrischen Symptomatik bedeutsam, müssen jedoch vor dem Hintergrund der bis heute kontroversen Datenlage zur Bedeutung von BoDV-1 bei chronischen psychiatrischen Erkrankungen interpretiert werden.

Diese Beobachtung ist zunächst eine Praxisbeobachtung und kein epidemiologischer Nachweis einer aktiven BoDV-1-Infektion. Sie wirft jedoch die interessante Frage auf, welche klinische Bedeutung solche Befunde besitzen und ob unterschiedliche Testmethoden tatsächlich dasselbe biologische Phänomen erfassen. Gerade hier wären systematische prospektive Untersuchungen interessant, in denen klinischer Phänotyp, neuropsychiatrische Symptomatik, validierte Serologie, Liquordiagnostik und molekularbiologische Verfahren gemeinsam untersucht werden.

Brucellose – der große Imitator

Brucellosen werden durch Brucella-Spezies verursacht und hauptsächlich durch nicht pasteurisierte Milchprodukte, direkten Kontakt mit infizierten Nutztieren oder deren Gewebe sowie inhalativ übertragen. Das klinische Spektrum ist breit: Fieber, Nachtschweiß, Arthralgien, Myalgien, Gewichtsverlust und ausgeprägte Fatigue sind typisch. Fokale Manifestationen können unter anderem Knochen, Gelenke, Nervensystem und Herz betreffen.

Gerade wegen dieser unspezifischen Symptomatik kann eine Brucellose übersehen werden. Die Diagnostik basiert auf Kultur und Serologie, ergänzt durch molekularbiologische Verfahren. Kein einzelner Test ist in jeder klinischen Situation perfekt; die Ergebnisse müssen im klinisch-epidemiologischen Kontext interpretiert werden.

Giardia – mehr als eine akute Durchfallerkrankung

Giardia duodenalis wird fäkal-oral übertragen, insbesondere über kontaminiertes Wasser und Lebensmittel sowie direkten Person-zu-Person-Kontakt.

Die klassische Giardiasis verursacht Diarrhö, Blähungen, abdominale Beschwerden, Gewichtsverlust und gegebenenfalls Malabsorption (cave „Fehl“-Diagnose RDS). Besonders interessant sind jedoch mögliche Langzeitfolgen nach eradizierter Infektion. Der direkte Nachweis erfolgt heute oft mittels Stuhl-Antigentest oder PCR, gegebenenfalls aus mehreren Proben. Da wir eine hohe Dunkelziffer durch falsch negative Stuhltestungen vermuten, bemühen wir in ausgewählten Fällen zusätzlich serologische oder zelluläre Verfahren.

Toxocara – die wandernde Larve

Toxocara canis und Toxocara cati sind Nematoden von Hund beziehungsweise Katze. Menschen infizieren sich durch Aufnahme embryonierter Eier aus kontaminierter Erde oder Lebensmitteln; der Mensch ist Fehlwirt. Die Larven können verschiedene Organe erreichen. Man unterscheidet unter anderem viszerale, okuläre und neurologische Toxocariasis. Das klinische Spektrum reicht von asymptomatischen Verläufen bis zu Allgemeinsymptomen, abdominalen Beschwerden, pulmonalen Manifestationen und neurologischen Symptomen. Ein wichtiger Hinweis kann eine Eosinophilie sein, sie ist jedoch nicht obligat. Die Diagnostik stützt sich vor allem auf Serologie und das klinische Bild.

Coxiella burnetii – vom Q-Fieber zur chronischen Fatigue

Coxiella burnetii verursacht das Q-Fieber. Hauptreservoire sind Schafe, Ziegen und Rinder. Die Übertragung erfolgt überwiegend durch Inhalation kontaminierter Aerosole und Staubpartikel, insbesondere im Zusammenhang mit Geburtsprodukten infizierter Tiere. Die akute Erkrankung kann asymptomatisch bleiben oder Fieber, schwere Fatigue, Kopfschmerzen, Myalgien, Pneumonie oder Hepatitis verursachen.

Von besonderer Bedeutung sind zwei sehr unterschiedliche Langzeitkomplikationen: Einerseits können persistierende fokale Infektionen, insbesondere Endokarditis und Gefäßinfektionen, entstehen. Andererseits kann nach kontrollierter akuter Infektion ein Q-Fever-Fatigue-Syndrom (QFS) zurückbleiben. Eine systematische Übersicht fand, dass die Fatigue bei den meisten Patienten innerhalb von sechs bis zwölf Monaten abnimmt, bei einem Teil jedoch länger chronisch bestehen kann.

Die Diagnostik erfolgt vor allem über Phase-I- und Phase-II-Antikörper, in der frühen Phase gegebenenfalls ergänzt durch PCR. Q-Fieber ist damit ein besonders anschauliches Modell dafür, dass chronische Beschwerden nach einer Infektion nicht automatisch eine chronisch aktive Infektion bedeuten.

Yersinien – wenn der Darm längst wieder ruhig ist

Yersinia enterocolitica und Y. pseudotuberculosis werden überwiegend alimentär übertragen. Eine wichtige Infektionsquelle für Y. enterocolitica sind insbesondere rohe oder unzureichend gegarte Schweinefleischprodukte. Akut stehen Diarrhö, abdominale Schmerzen und Fieber im Vordergrund. Klinisch besonders relevant sind jedoch postinfektiöse Manifestationen. Hierzu gehört insbesondere die reaktive Arthritis, die typischerweise nach Abklingen der gastrointestinalen Erkrankung auftreten kann. Auch Erythema nodosum ist beschrieben.

Bei akuter gastrointestinaler Infektion stehen Stuhlkultur oder PCR im Vordergrund. Serologische Befunde können in bestimmten klinischen Konstellationen ergänzend hilfreich sein, müssen jedoch aufgrund persistierender Antikörper und möglicher Kreuzreaktionen vorsichtig interpretiert werden.

Yersinien zeigen damit exemplarisch, dass der auslösende Erreger zum Zeitpunkt der immunologisch vermittelten Folgeerkrankung im Darm möglicherweise längst nicht mehr nachweisbar ist.

Echinococcus – selten, aber nicht übersehen

Bei der Echinokokkose muss zwischen alveolärer Echinokokkose durch Echinococcus multilocularis und zystischer Echinokokkose durch E. granulosus sensu lato unterschieden werden.

Die Infektion erfolgt durch orale Aufnahme von Eiern aus der Umwelt. Bei E. multilocularis spielen insbesondere Füchse und andere Caniden eine Rolle; Hunde können ebenfalls relevant sein.

Die alveoläre Echinokokkose betrifft bevorzugt die Leber und kann über Jahre klinisch unauffällig bleiben. Später können Oberbauchbeschwerden, Cholestase, Gewichtsverlust und Allgemeinsymptome auftreten. Aufgrund ihres infiltrativen Wachstums ist sie eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung.

Die Diagnostik beruht auf der Kombination von klinischer Symptomatik, Bildgebung – insbesondere Ultraschall, CT oder MRT – und Serologie.

Diskussion

Auf den ersten Blick haben Giardia, Coxiella, Brucella, Toxoplasma oder Echinococcus wenig gemeinsam. Klinisch verbindet sie jedoch ein wichtiges Prinzip: Die Beziehung zwischen Infektion und chronischer Erkrankung ist nicht immer auf eine persistierende Erregervermehrung reduzierbar. Chronische Beschwerden können durch eine fortbestehende Infektion, eine lokalisierte Organmanifestation, eine latente Infektion mit späterer Reaktivierung, eine persistierende Parasitenstruktur oder durch postinfektiöse immunologische und metabolische Veränderungen entstehen. Gerade Giardia und Q-Fieber zeigen, dass ausgeprägte chronische Fatigue auch nach einer mikrobiologisch kontrollierten akuten Infektion bestehen bleiben kann. Die Fahndung nach bestehenden Infektionen sollte nicht unterbleiben und Verfahren, welche die Prätestwahrscheinlichkeit erhöhen sollen zum Tragen kommen, um schlussendlich durch die passenden Labortests bestätigt zu werden.

Fazit

Infektionen können lange nachwirken – manchmal durch den Erreger selbst, manchmal durch die Reaktion des Organismus auf ihn.

Toxoplasma, Brucella, Giardia, Toxocara, Coxiella, Yersinia und Echinococcus verdeutlichen die enorme Bandbreite zoonotischer, parasitärer und postinfektiöser Krankheitsmechanismen.

Das Bornavirus nimmt dabei eine besondere Position ein. Die schwere BoDV-1-Enzephalitis ist heute eindeutig als humane Infektionskrankheit etabliert. Unsere klinischen Beobachtungen sprechen dafür, die seit Jahrzehnten diskutierte Verbindung zwischen Bornaviren und chronischen neuropsychiatrischen Erkrankungen zu beachten.

Für die klinische Umweltmedizin ergibt sich daraus ein grundsätzliches Prinzip: an eine infektiöse oder postinfektiöse Genese sollte bei chronischen Multisystemerkrankungen immer gedacht werden.

Literatur – Auswahl

1. Hornig M, et al. Absence of evidence for bornavirus infection in schizophrenia, bipolar disorder and major depressive disorder. Mol Psychiatry. 2012.

2. Niller HH, et al. Zoonotic spillover infections with Borna disease virus 1 leading to fatal human encephalitis, 1999–2019: an epidemiological investigation. Lancet Infect Dis. 2020.

3. Eisermann P, et al. Active case finding of current Bornavirus infections in human encephalitis cases of unknown etiology. Emerg Infect Dis. 2021.

4. Auf der Straße U. Arbeit mit 27 Falldokumentationen zur chronisch aktiven Toxoplasmose. 2017. Vom Autor als Grundlage seiner späteren Publikationen und Falldokumentationen angegeben; zugänglich über toxoplasmachronic.com.

5. Auf der Straße U. Das Toxoplasmose Handbuch: Ein Parasit täuscht die Medizin und macht uns krank – Toxoplasma gondii erkennen und behandeln. Norderstedt: BoD – Books on Demand; 2019. ISBN 978-3-7481-9404-0.

6. Robert-Gangneux F, Dardé ML. Epidemiology of and diagnostic strategies for toxoplasmosis. Clin Microbiol Rev. 2012;25:264–296.

7. Pappas G, et al. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis. 2006;6:91–99.

8. Halliez MCM, Buret AG. Extra-intestinal and long term consequences of Giardia duodenalis infections. World J Gastroenterol. 2013;19:8974–8985.

9. Ma G, Holland CV, Wang T, et al. Human toxocariasis. Lancet Infect Dis. 2018;18:e14–e24.

10. Eldin C, Mélenotte C, Mediannikov O, et al. From Q fever to Coxiella burnetii infection: a paradigm change. Clin Microbiol Rev. 2017;30:115–190.

11. Morroy G, et al. Fatigue following acute Q-fever: a systematic literature review. PLoS One. 2016;11:e0155884.

12. Bottone EJ. Yersinia enterocolitica: the charisma continues. Clin Microbiol Rev. 1997;10:257–276.

13. Wen H, Vuitton L, Tuxun T, et al. Echinococcosis: advances in the 21st century. Clin Microbiol Rev. 2019;32:e00075-18.

14. Bode L, Dietrich DE, Stoyloff R, Emrich HM, Ludwig H. Amantadine and human Borna disease virus in vitro and in vivo in an infected patient with bipolar depression. Lancet. 1997;349(9046):178–179. doi:10.1016/S0140-6736(05)60979-8.

15. Dietrich DE, Bode L, Spannhuth CW, Lau T, Huber TJ, Brodhun B, Ludwig H, Emrich HM. Amantadine in depressive patients with Borna disease virus (BDV) infection: an open trial. Bipolar Disord. 2000;2(1):65–70.

16. Bode L, Reckwald P, Severus WE, Stoyloff R, Ferszt R, Dietrich DE, Ludwig H. Borna disease virus-specific circulating immune complexes, antigenemia, and free antibodies—the key marker triplet determining infection and prevailing in severe mood disorders. Mol Psychiatry. 2001;6:481–491.

17. Bode L, Ludwig H. Borna disease virus infection, a human mental-health risk. Clin Microbiol Rev. 2003;16(3):534–545. doi:10.1128/CMR.16.3.534-545.2003.